ジャパニーズメディカルケア及び所属の医師・専門家をご利用頂きまして誠にありがとうございます。米国の複雑な保険会社の契約・給付内容や、患者様（保険契約者）様としての支払責任等をご理解していただく為、弊院の支払いに関する方針を以下記載致します。患者様の保険契約は、患者様と保険会社或いは患者様の雇用主の間の契約になります。患者様には保険契約者として保険会社との間の特別な規定・契約内容（指示書、事前保障、事前承認等の必要性、外来患者治療費の限度額、その他必要な治療範囲・検査・病院への紹介を含む）を認識、ご理解頂く必要がございます。また、患者様はdeductible (保険免責額)、co-payment（自己負担額）、coinsurance（自己負担割合） を知る必要があります(下記に詳細明記)。患者様の保険契約・給付内容についてご不明な点がございましたら、ご契約の保険会社或いは雇用主の保険担当者に詳細をお問い合わせください。

• ご受診頂いた医師・専門家が、患者様が加入されている保険会社のネットワークに参加していない場合：弊院が保険会社にご請求した後、弊院のご請求書記載の金額と保険会社様がお支払頂いた保険金額に差額がある場合、その差額は100％弊院にお支払頂く義務がございます。
• ご受診頂いた医師・専門家が、患者様が加入されている保険会社のネットワークに加入してる場合：弊院のような一次診療を担うプライマリケア医からの紹介を通じて専門医の受診に関する承諾を保険会社にすること（Referral Authorization）、保険会社の自己免責額（Deductible）、Copay（外来受診ごとに支払う費用）、その他ご契約されている保険プランに記載の費用に関しましては患者様がお支払頂く義務がございます。
• 弊院に所属する医師・専門家が、患者様のため必要に応じて第三者の血液検査機関、画像診断施設に検査を依頼した場合、その全額費用又は保険会社へ申請した後対象外となった費用は、検査機関にお支払頂く必要がございます。

• 弊院の受付にお越し頂いた際、保険会社の自己免責額（Deductible）、Co-pay（外来受診ごとに支払う費用）、又その他ご加入している保険プランでお支払がない医療費をご請求させて頂きます。
• 患者様に代わり弊院が、ご加入される保険会社に医療費を請求させて頂きます。
• ご受診頂いた医師・専門家が患者様が加入する保険プランのネットワークに参加している場合、患者様の保険プランでお支払がない医療費を、患者様にお知らせ致します。

• クレジットカードに付帯する海外旅行保険を利用する場合：受診前に、患者様がクレジットカード会社にご連絡頂き、カード付帯の医療保険が利用可能かどうか確認頂くようお願い致します。
• 必要な書類の提出：有効な保険証書の提出、また患者様のパスポートの顔写真ページ及び最新の日本出国印スタンプの提出を要する保険の場合、当院に保険証書と共にパスポートも提出する必要があります。
• 保険金請求書（クレーム用紙）：各保険会社が用意する保険金請求書を記載頂き、弊院に提出頂く必要がございます。
• 保険請求先がアメリカ国外の場合：米国内の請求先があれば弊院より保険会社に直接医療費をご請求させて頂きますが、保険請求先が米国国外となる場合、弊院より保険会社に直接ご請求させて頂くことができないため、医療費を全額窓口でお支払頂き、患者様より直接保険会社にご請求頂くこととなります。
• 海外旅行保険の対象外となる治療費：一般的に日本の海外旅行損害保険は日本からの持病である既往症について保険支払の対象外となっております。このような保険対象外となった治療費が発生した場合、その費用は患者様にご請求させて頂きます。

• 弊院は患者様の代理として、保険会社に患者様の医療費を直接御請求させて頂きます。

• ご受診頂いた医師・専門家の費用を受付時に全額お支払頂きます。
• その後患者様御自身で日本国内の国民健康保険等に保険金のご請求を頂き、保険金をお受け取り頂きます。
• 弊院より、日本国の国民保険等へのご請求並びに保険金の受取は行っておりませんが、必要な書類はご要望に応じてご用意しております。

• 患者様ご自身が国民保険・社会保険を日本で請求するにあたり必要な診断書・治療費明細書を一枚$20 にて作成します。

• 患者様ご自身が国民保険・社会保険を日本で請求するにあたり必要な診断書・治療費明細書を一枚$20 にて作成します。

• 事前に保険会社が与える支払い給付の情報・治療内容の承認は、支払いをするという確約の保障ではありません。
• 全ての保険の医療費・検査費用の支払いの有無は、保険会社が請求書を受領・処理をするまで保障はありません。自己負担額が発生する場合があります。
• 当院では現金、個人用小切手、銀行小切手、トラベラーズ・チェック、郵便小切手又は有効なクレジットカードをご利用になれます。お支払い期日は診察・検査が完了時、もしくは当院の請求書を受け取った時です。個人用小切手が却下された場合、当院の銀行から発生する手数料が加算されます。

• 患者が未成年の場合、親権者もしくは法的な保護者は診察の度に患者に付き添う義務があります。その付添人が支払い責任者で無い場合は、支払い保証人の署名を当院の支払い同意書を事前に提出する必要があります。

• Japanese Medical Care はBlue Cross and Blue Shield 及びUnited Healthcare and Oxford の保険ネットワークに加入を致しておりません。但し、ネットワーク外の米国医療保険をご利用の場合でも、弊院ではサービスの一環として患者様の代わりに医療費を保険会社へ請求を行っておりますが、BCBSとOxford等一部の保険は医療機関に直接お支払小切手を郵送頂く形ではなく患者様のご住所に発送いたします。そこで大変お手数をおかけ致しますが、保険会社より支払小切手やEOB（医療費支払い説明書）が届いた後、すぐ弊院マンハッタン院までご連絡下さい（米国内：212-365-5066）。

• Deductible 保険プランの自己免責額（患者様の保険使用前年間負担額）。
• Coinsurance 保険会社と患者様の間に定められた患者様の自己負担額割合。
• Copay 診察の度に、患者様が医療機関に支払う定額料金。
• Laboratory Services ドクターが検査機関に依頼する検査費用は検査機関からあなたの保険会社に直接請求します。

1. Release of Information
I hereby authorize and direct Japanese Medical Care and/or any provider or organization rendering medical services at the offices located below to release to governmental agencies, insurance carriers, or others who are, or may be, financially responsible for my medical care, all information needed to substantiate payment for such medical care, and to permit representatives thereof to examine and make copies of all records relating to my care and treatment.

2. Assignment of Benefits
I hereby assign to Japanese Medical Care and/or any provider or organization rendering medical services at the offices located below any and all benefits, including benefit of payment, to which I may be entitled from any governmental agency, insurance carrier, or others who are financially responsible for the medical care rendered to me or my dependent at said offices.

3. Blue Cross and Blue Shield, United Healthcare and Oxford Subscribers
I have been advised that my provider(s) is/are not participating with the above insurances and therefore I will be fully responsible for the cost of services. A courtesy claim will be sent to my insurance carrier on my behalf. If my insurance carrier sends payment to me for the service, I will immediately remit the payment and explanation of benefits to Japanese Medical Care.

4. Financial Agreement and Guarantee
For services rendered or to be rendered, the undersigned agrees to pay to Japanese Medical Care and/or any provider or organization rendering medical services the full amount of bills not paid by my insurance plan. I understand that all such bills are due and payable at the time services are provided or upon receipt of a statement from our billing office. Payment may be demanded at any time from either of the undersigned and failure to demand payment of the patient shall not be a prerequisite to the guarantor’s immediate responsibility for payment.

I have read this agreement and fully understand it’s nature and significance. I have retained a copy of this agreement and a copy of Japanese Medical Care’s Payment Policy

Japanese Medical Care has implemented a new credit card policy. Much like many other businesses such as a hotel or car rental agency, attorneys, etc. we now have a similar policy where we ask for a credit card which may be used later to pay any balance that may be due on your bill.

At check in, your credit card information will be obtained and kept securely until your insurance(s) have paid their portion and notifies us of the balance due, if any.

Your ability to dispute a charge or question your insurance company’s determination of payment will remain unchanged.

If you have any questions about our policy, please do not hesitate to ask.